病历书写的基本要求与重要性

病历书写的基本要求与重要性

一、病历书写的意义

病历

是医疗过程中不可或缺的文书记录，它详细记录了患者的健康状况、疾病发展、诊疗过程及转归情况，是医疗质量评价和医疗纠纷处理的重要依据。

法律证据

作用尤为突出，确保医生与医疗机构在法律框架内行使职责，保护医患双方合法权益。

二、准确性要求

客观真实

是病历书写的首要原则。所有记录必须基于实际观察和检查结果，不得夸大、缩小或虚构病情。医生需使用

专业术语

准确描述症状、体征及诊断，同时保证时间、数值等信息的精确性，以避免误导后续治疗决策。

三、完整性要求

病历内容应

全面详尽

，涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案及患者反应等。

连贯性

也很重要，确保每次就诊记录之间逻辑清晰，便于跟踪病情变化和治疗效果。

四、及时性要求

即时记录

是病历书写的基本规范，要求医生在诊疗活动结束后及时完成病历书写，确保信息的时效性。这有助于快速捕捉病情变化，及时调整治疗方案，同时也是对患者负责的表现。

五、规范性要求

病历书写应遵循

国家卫生部门制定的统一格式和标准

，使用规定的纸张、墨水及书写工具，保持页面整洁，字迹清晰易读。此外，应合理利用

电子病历系统

，提高书写效率，同时确保信息安全和个人隐私保护。

六、保密性原则

病历信息属于患者

个人隐私

，病历管理人员及医护人员必须严格遵守保密规定，未经患者授权，不得泄露病历内容。在病历处理、存储及传输过程中，应采取有效措施防止信息泄露。

总结

病历书写不仅是医疗工作的重要组成部分，更是衡量医疗服务质量的关键指标之一。通过遵循准确性、完整性、及时性、规范性及保密性的基本要求，可以有效提升病历质量，为患者提供更安全、高效的医疗服务。同时，高质量的病历记录也是医学教育、科研及医疗质量持续改进的重要资源，对促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。

体寒的人需要注意什么 (一)

优质回答除了加强体育锻炼、多穿衣服外，日常如能多吃些御寒食物，可以提高机体的抗寒能力。生活中常见的御寒食物有： 肉类：以狗肉、羊肉、牛肉、鹿肉的御寒效果较好。它们含蛋白质、碳水化合物及脂肪高，有益肾壮阳、温中暖下、补气活血之效。吃这些肉可使阳虚之体代谢加快，内分泌功能增强，从而达到御寒作用。根茎类：医学研究人员发现，人怕冷与机体无机盐缺乏有 关。藕、胡萝卜、百合、山芋、青菜、大白菜等含有丰富的无机盐，这类食物不妨与其他食品掺杂食用。 辛辣食物：辣椒含有辣椒素，生姜含有芳香性挥发油，胡椒含胡椒碱。吃这些辛辣食物可以驱风散寒，促进血液循环，增加体温。

含碘食物：海带、紫菜、海盐、发菜、海蜇、蛤蜊、大白菜、菠菜、玉米等含碘食物可以促进人体甲状腺激素分泌。甲状腺激素具有生热效应，它能加速体内（除脑、腺、子宫外）绝大多数组织细胞的氧化过程，增加产热，使基础代谢率增高，皮肤血液循环加强，抗冷御寒。 含铁高的食物：美国宾夕法尼亚州立大学的研究人员发现，人体血液中缺铁也怕冷。贫血的妇女体温较正常血色素的妇女低0．7℃，产热量少13％，当增加铁质摄入后，其耐寒能力明显增强。因此，怕冷的妇女可有意识地增加含铁量高的食物摄入，如动物肝脏、瘦肉、菠菜、蛋黄等。

玉林现代妇科医院成为市医保定点医院? (二)

优质回答是的.玉林现代妇科医院自建院以来，以先进的设备、特色的技术、权威的专业人才、优质的医疗服务方式，精心打造了广西、玉林女性的专业品牌妇科医院。随着医院管理走上更规范化道路，医疗护理质量不断提高，前来求医群众越来越多，尤其是在我院周边单位的参保职工强烈要求在我院就医能享受医保待遇，经市劳动局和社会保障局的大力支持，2010年11月医院正式成为玉林市医保定点医院。 使得附近的居民在门诊治疗、住院治疗等方面多了一处更为方便和理想的就诊选择。

配合医保中心要求 我院已在院外挂牌宣传

    市医保须知： 

    ★医保病人怎么看病？★

    1、参保人看病时，需持本人医保IC卡和医保证（必须人、卡、证一致相符）到我院窗口挂号处登记。

    2、需要住院治疗时，个人先交一定的预付金。

    3、住院期间，需把本人IC卡和医保证留置住院部以备检查。IC卡和医保证必须本人使用，不允许冒名顶替或挂名住院或多人一卡使用。

    ★医保定点医院诚信服务承诺★

    为保障参保人员基本医疗，切实规范服务行为，维护医疗保险政策的严肃性和患者的利益，本院及医务人员向社会作出基本医疗保险诚信服务。

    郑重承诺：

    一、严格执行省、市基本医疗保险政策，认真履行《定点医院服务协议》；

    二、认真核验医保IC卡、《证历本》，做到人、证、卡相符；

    三、坚持因病施治，不开大处方，不做不必要的检查，不以药易药；

    四、严格执行价格权限部门规定的收费标准，不乱收费；

    五、认真书写病历，查阅病历，内容完整，签名规范；

    六、礼貌接诊，文明待人，热情服务，政策解释准确；

    七、执行清单制，尊重患者的选择权、知情权和监督权；

    八、若违反基本医保政策，未履行《定点医院服务协议》和诚信服务承诺的，自觉接受社会监督和有关部门依规作出的处理。

    玉林现代妇科医院医保中心咨询电话：0775-3811111  

我们通过阅读，知道的越多，能解决的问题就会越多，对待世界的看法也随之改变。所以通过本文，槐律网相信大家的知识有所增进，明白了病历书写的基本要求。